Üreteropelvik darlık, üreter adı verilen böbrek ile mesane arasındaki kanalın pelvis kısmında bir sorun olduğu durumunu ifade eder. Birkaç nedeni vardır ve anatomik bozukluklar, enfeksiyonlar, travmalar bunlar içerisinde sayılabilir. İdrar yolu enfeksiyonları, sık idrara çıkma, karın ağrısı gibi belirtiler gösterilebilir. Tedavi edilmediği zaman böbrek hasarına ve böbrek yetmezliğine neden olabilir.
Üreteropelvik Darlık Nedir?
Üreteropelvik darlık, hidronefroz nedenleri arasında ilk sırada yer alır. Yenidoğanların %1,4’ünde hidronefroz olduğu ve bunların içinde en sık %64 oranında UPD’nin bulunduğu belirtilmektedir. Erkeklerde daha sıktır (%70). Çoğunlukla tek taraflıdır ve solda daha sık görülür. Ancak olguların %15-25’inde bilateral hidronefroz saptanır.
Yaklaşık olarak vakaların 1/3’ünde bu alt pol damarının obstrüksiyona neden olduğu rapor edilmiştir. Pediatrik hastalar için obstrüksiyon hem üreteropelvik hem de üreterovezikal bileşke de birlikte olabilir. Duplikasyon anomalilerinde üst ya da alt polde UPD olabilir.
Üreteropelvik Darlık Nedenleri Nelerdir?
Üreteropelvik darlık nedenleri iki şekilde görülebilir. Normalde idrar, böbrekte başlayıp kesintiye uğramadan üretere doğru geçiş yapmalıdır. Bu akım herhangi bir nedenle engellenirse böbrek pelvisinde idrarın birikmesine bağlı genişleme olur. Bu sorunlar üreterin kendisinden (İntrensek) veya dıştan (Ekstrensek) nedenlerden dolayı olabilir.
Üreteropelvik Darlık Belirtileri Nelerdir?
Üreteropelvik darlık belirtileri bebeklerde, çocuklarda ve yaşı daha büyük çocuklarda farklı şekilde görülebilir.
Bebeklerde: Doğum öncesi ultrason taramasının yaygın olarak yapılması ile birlikte vakalarının çoğu, antenatal hidronefrozun doğum sonrası değerlendirilmesi esnasında teşhis edilir.
Çocuklarda: Doğum öncesi taramanın yapılmadığı veya normal değerlendirildiği çocuklarda, genişlemiş tıkalı bir böbreğin neden olduğu aşikar bir karın kitlesi ile doktora başvurabilirler. Bunun dışında idrar yolu enfeksiyonu, hematüri veya zayıf kilo alımını da gözlenebilir. Böbrek yetmezliği alışılmadık bir tablodur ve tek böbreği tıkalı veya iki taraflı tutulumu olan bebeklerde ortaya çıkar.
Daha büyük çocuklarda: Aralıklı yan ağrısı veya karın ağrısı (Dietl krizi olarak anılır) görülür. Ağrı, hızlı diürez sırasında (örneğin, kafein tüketiminden sonra) kötüleşebilir. Bu semptomlara mide bulantısı ve kusma eşlik edebilir. Çocuklar ayrıca minör travma geçirdikten sonra hematüri, böbrek taşı, akut piyelonefrit, hipertansiyon veya böbrek hasarı ile başvurabilirler. Başka sebeplerle yapılan ultrasonda rastlantısal bir bulgu olarak da ortaya çıkabilir veya etiyolojisi bilinmeyen karın ağrısı için yapılan bilgisayarlı tomografide bir bulgu olarak görülebilir.
Üreteropelvik Darlık Nedenleri
Üreteropelvik darlık nedenleri intrensek nedenler ve ekstrensek nedenler olarak iki şekilde incelenebilir.
İntrensek Nedenler
- Üreter lümenindeki fibrotik daralma: En sık görülen nedendir. 1-2 cm uzunluğundaki bu segmentte kas tabakaları yerini fibrotik dokuya bırakmış ve lümen olması gerekenden çok daha dar hale gelmiştir. Bu darlık akımı yavaşlatarak pelvis içinde basıncın artmasına ve sonuç olarak hidronefroza yol açar.
- Adinamik Segment: Üreter duvarında pelviüreterik bileşkeye uyan 1-2 cm’lik segmentte bilinmeyen bir nedenle gelişen peristaltik aktivite kaybıdır. Bu durum ciddi obstrüksiyon nedeni olmasına rağmen anatomik bir darlık bulunmayabilir.
- Üreter lümeninde polip
- Üreter lümenindeki valfler
Ekstrensek Nedenler
- Aberan Damarlar: En sık görülen nedendir. Aortadan çıkıp böbrek alt polüne giderken yolu üzerinde üreteri askıya alan aksesuar renal arterler bu seviyede obstrüksiyona neden olabilirler.
- Üreterde bükülme (Kink)
- Dıştan kitle basısı
- Retroperitoneal fibrozis
Üreteropelvik Darlık Tanı Yöntemleri Nelerdir?
Üreteropelvik darlık tanı yöntemleri, ultrason, MR yardımıyla konulabilir. Doğum sonrası ultrasonda renal pelvik çapı 15 mm’den büyük olması ve/veya kalıcı hidronefrozu olan bebeklerde şüphelenilmelidir. UPJ obstrüksiyonunun tanısı tipik olarak diüretik renal tarama ile doğrulanır, ancak tanıyı koymak için manyetik rezonans görüntüleme de kullanılabilir.
Diüretikli renogram (MAG 3 veya DTPA dinamik renal sintigrafi) inceleme ile böbrek fonksiyonları ayrı ayrı değerlendirilir (diferansiyel = bölünmüş fonksiyon). Normalde her bir böbrek için %50 ± 5 olması gereken bölünmüş fonksiyon %40 ve altına inerse hidronefrotik böbrekte ciddi fonksiyon kaybı olduğu düşünülür. Parankim fonksiyonu dışında diüretikli renogram ile değerlendirilen ikinci parametre idrarın pelvis renalisten drenaj süresidir (temizlenme yarı ömrü). Diüretik verildikten sonra o anda pelviste birikmiş olan radyoaktif maddenin miktarı ölçülür ve bunun yarısının pelvisten temizlenmesi (alt üriner sisteme geçmesi) için geçen süreye bakılır. Bu süre 15 dakikadan az ise obstrüksiyon yoktur. 15-20 dakika arası şüphelidir. Bunun üzeri obstrüksiyon lehinedir. 30 dakikanın üzerinde genellikle obstrüksiyon olduğuna karar verilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) renografi, tıkanıklığını teşhis etmek için kullanılabilir. Avantajı, tıkanıklık noktasını tanımlayan doğru anatomiyi ayırt etmeye yardımcı olmasıdır. Ayrıca böbreğin bölünmüş fonksiyonunu belirleyebilir ve temizlenme yarı ömrü verileri sağlayarak diüretik renogramını simüle edebilir. MRG'nin dezavantajı, bebeklerde ve küçük çocuklarda maliyeti ve genel anestezi ve/veya sedasyon ihtiyacıdır.
Üreteropelvik Darlık Tedavisi
Üreteropelvik darlık tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahi endikasyonun doğru konulması çok önemlidir. Gereksiz endikasyon koyularak boşuna ameliyat yapılma riski olduğu kadar cerrahi kararının alınmasındaki gecikme nedeniyle renal fonksiyon kaybına neden olma riski de vardır.
Ağrı, enfeksiyon ve böbrek taşları gibi semptomlar, hidronefroz derecesinin artması ve etkilenen böbreğin işlevinde azalma, bölünmüş böbrek işlevinin yüzde 40 eşiğinin altında veya diüretik renogramına göre yüzde 10'dan fazla seri kayıp olması, RPD >30 mm olan masif hidronefroz cerrahi girişim nedenleridir.
Piyeloplasti yapılır ve atretik veya stenotik segmentin rezeke edilmesinden ve normal üreterin renal pelvise yeniden bağlanmasından oluşur, böylece tıkanıklık giderilir.
Semptomatik hastalarda hemen cerrahi kararı verilir ve pelviüreterik bileşkedeki darlık alanı rezeke edilerek geniş bir anastomoz yapılır.
Postoperatif periyotta stent veya nefrostomi tüpü koymanın gerekliliği halen tartışmalıdır ancak anastomoza nefrostomi tüpü yerine bir double-J katater koymak yaygın olarak kabul edilmektedir.
