Vezikoüreteral Reflü

Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden böbreklere geri kaçtığı bir durumdur. Bu genellikle üreterlerin mesaneyle olan bağlantısında sorun olduğunda ortaya çıkar. Hastalığın derecelendirmesi, sınıflandırması, olası komplikasyonları gibi soruların cevapları makalenin devamında verilmiştir.

Vezikoüreteral Reflü Nedir?

Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın akış yönünün tam tersine doğru yani geriye doğru kaçması durumudur. Normalde idrar böbreklerde oluşur, üreter aracılığıyla mesaneye taşınır ve mesaneden idrar yolu ile dışarıya atılır.

VUR meydana geldikten sonra idrar yolunun doğru yönde kapanmaması veya zayıf olması nedeniyle mesaneden geriye doğru üreterlere ve böbreklere geri kaçar. Bu durum idrar yolundaki basınç farklılıkları veya anatomik yapısal anormallikler nedeniyle oluşabilir. Yetişkinlerde nadir olarak görülen bu hastalık genellikle çocuklarda ortaya çıkar ve doğuştan olarak gelişebilir.

Vezikoüreteral Reflü Dereceleri

Vezikoüreteral reflü dereceleri için, Uluslararası Reflü Çalışma Grubu, VCUG tarafından gösterilen renal toplayıcı sistemin retrograd dolum ve dilatasyonu derecesine dayalı olarak bir sınıflandırma sistemi geliştirmiştir.

• Derece I : Reflü, dilatasyon olmadan sadece üreteri doldurur.
• Derece II : Reflü üreteri ve toplayıcı sistemi dilatasyon olmadan doldurur.
• Derece III : Reflü üreteri ve toplayıcı sistemi doldurur ve hafifçe genişletir, kalikslerde hafif körelme olur.
• Derece IV : Reflü, kalikslerin körelmesi ile üreteri ve toplayıcı sistemi doldurur ve büyük ölçüde genişletir. Üreterin bir miktar kıvrımlılığı da mevcuttur.
• Derece V : Masif reflü, toplama sistemini büyük ölçüde genişletir. Tüm kaliksler papiller izlenim kaybıyla körelmiştir ve intrarenal reflü mevcut olabilir. Belirgin üreteral dilatasyon ve kıvrımlanma vardır.

Reflünün şiddetini tarif etmede bir diğer sınıflandırma da aşağıdaki gibi olabilir.

• Hafif: Derece I ve II
• Orta: Derece III
• Şiddetli: Derece IV ve V

Vezikoüreteral Reflü Belirtileri

Vezikoüreteral reflü belirtileri, kişiden kişiye ve hastalığın şiddetine göre değişebilir. Genel olarak;

• İdrar yolu enfeksiyonları,
• Yüksek ve tekrarlayan ateş,
• Karın veya sırt ağrısı,
• İdrar kaçırma,
• İdrara sık çıkma,
• Büyüme geriliği ve beslenme sorunları görülebilir.

Vezikoüreteral Reflü Komplikasyonları

Vezikoüreteral reflü komplikasyonları böbreklerde ve idrar yollarında sorunlar görülmesiyle oluşabilir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: VUR'lu çocuklar tekrarlayan ateşli veya semptomatik idrar yolu enfeksiyonları (İYE) açısından risk altındadır. Daha şiddetli derecelerde VUR'u olan, mesane ve barsak disfonksiyonu olan çocuklar, tekrarlayan semptomatik veya ateşli İYE riski en yüksek olanlardır.

İYE epizotları her zaman böbrek skarlaşması ile ilişkili olmasa da, genellikle acil servis veya klinik ziyaretleri, hastaneye yatışlar, okul günlerinin kaybı ile ilişkilidir.

Böbrek skarlaşması: VUR, tekrarlayan piyelonefrit ve potansiyel olarak müteakip böbrek skarlaşması için bir risk faktörüdür. Skarlaşma riski reflünün şiddeti ile artar.

Renal parankim kaybı: Böbrek skarı hipertansiyona neden olabilir ve bu skarın şiddetine bağlı değildir. Bilateral skarlaşma, azalmış böbrek fonksiyonu ve ilerleyici kronik böbrek KBH ile ilişkili olabilir.

• Reflü ile ilişkili tekrarlayan piyelonefrite bağlı kazanılmış skar
• Konjenital renal hipodisplazi ile sonuçlanan anormal böbrek gelişimi

Konjenital renal hipodisplazi: PRenatal olarak VUR tanısı konan hastalarda renal parankimal kitlede azalma ile sonuçlanan renal hipoplazi veya displazinin görülebileceğini göstermiştir.

Vezikoüreteral Reflü Nedenleri

Vezikoüreteral reflü nedenleri, çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Temel nedeni idrar yolundaki yapısal anormallikler veya işlev bozukluklarıdır. En yaygın olarak görülen neden idrar borusu ve mesane arasındaki bağlantı noktasında düzgün bir kapanma olmamasıdır. Genetik olarak da geçebilir. Mesanedeki işlev bozuklukları da idrarın geriye kaçmasına neden olabilir.

Vezikoüreteral Reflü Tanısı

Prenatal olarak hidronefroza saptanan bebekler üreter dilatasyonu olanlar VUR açısından değerlendirilmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu ile başvuran bebekler ve çocuklar VUR değerlendirmesi tartışmalıdır. Genellikle ilk yapılan Renal üriner sistem ultrasonudur.

• 2 yaşından küçük ve ilk ateşli idrar yolu enfeksiyonunu geçiren çocuklar
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren her yaş grubundan çocuklar
• Ailede böbrek veya ürolojik hastalık hikayesi olan, gelişme geriliği veya hipertansiyonu olup İdrar yolu enfeksiyonu geçiren her yaş grubundan çocuklar
• Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen çocuklar, ultrason ile incelenmelidir.

VUR değerlendirmesinde bir sonraki adım genellikle işeme sistoüretrogramıdır (VCUG).

• İki veya daha fazla ateşli İYE geçiren her yaştaki çocuk veya
• İlk ateşli İYE geçiren her yaştan çocuk için VCUG planlanmalıdır.

Doğum öncesi yapılan ultrasonografide hidronefroz bulgusu VUR'un varlığını düşündürür. Doğum öncesi hidronefroz tanısı konan bebeklerin yaklaşık yüzde 10 ila 40'ında VUR olduğu bulunmuştur.

Doğum Sonrası, genellikle geçirilen ateşli bir idrar yolu enfeksiyonu sonrası ve aile taramalarında VUR tanısı konur.

Tuvalet eğitimi almış daha büyük çocuklarda bağırsak ve mesane disfonksiyonu varsa, özellikle ilk idrar yolu enfeksiyonundan kız çocuklarında VUR olma olasılığı yüksektir.

Vezikoüreteral Reflü Sınıflaması

Vezikoüreteral reflü, altta yatan nedenlere göre primer veya sekonder olarak ikiye ayrılır.

Primer VUR: Reflünün en yaygın şekli olan Primer VUR, mesane duvarı içinde üreterin bir bölümünü içeren üreterovezikal bileşkenin boyunun kısa olması veya yetersiz kapanmasından kaynaklanır. Primer düşük dereceli VUR, mesane yaş ile büyüdükçe intravezikal üreterin uzunluğunun artmasına bağlı olarak antireflü mekanizmasını da çalıştıracağından kendiliğinden geriler.

Sekonder VUR: Sekonder VUR, mesane kontraksiyonu sırasında UVJ' üreterovezikal bileşkenin kapanmamasına neden olan mesanedeki anormal derecede yüksek işeme basıncının bir sonucudur. Sekonder VUR sıklıkla anatomik (örn. posterior üretral valv) veya fonksiyonel mesane obstrüksiyonu (örn. mesane barsak disfonksiyonu ve nörojenik mesane) ile ilişkilidir. Obstrüksiyonun derecesi ve kronikliği VUR'un şiddetini etkileyebilir.

Vezikoüreteral Reflü Kimlerde Görülür?

Vezikoüreteral reflünün bir türü olan Primer VUR, çocuklarda en sık görülen ürolojik bulgudur ve yenidoğanların yaklaşık %1'inde görülür. Beyaz tenli çocukların VUR'e sahip olma olasılığı siyahi çocuklara göre üç kat daha fazladır.

Kız çocuklarında bu hastalık erkek çocuklarına göre iki kat daha fazladır. Ancak sünnetin rutin olarak uygulanmadığı ülkelerde cinsiyet farkı daha azdır. Küçük çocuklar ve bebeklerde (iki yaşından küçük), daha büyük çocuklara göre VUR'e sahip olma olasılığı daha yüksektir.

Primer vezikoüreteral reflü (VUR) için genetik bir yatkınlık vardır, VUR'lu bir hastanın kardeşlerinde görülme oranı %27,4 ve etkilenen bir ebeveynin çocuklarında %35,7 olarak bulunmuştur.

Genetik yatkınlığı destekleyen ek veriler, tek yumurta ikizlerinde %80, çift yumurta ikizlerinde %35 VUR oranı saptanmıştır.

10q26 kromozomu üzerindeki bir bölge ile VUR arasında ilişki saptanmıştır.

Araştırmalar ayrıca bireylerin böbrek skarlaşmasına karşı genetik bir duyarlılık ortaya koymuştur.

Vezikoüreteral Reflü Tedavi Yöntemleri

Vezikoüreteral reflü tedavisi hastalığın şiddetine bağlı olarak farklı yöntemler kullanılarak yapılabilir. Hafif vakaların bazıları sadece düzenli takip edilir ve izlenir. Böbrek fonksiyonu izlenerek enfeksiyon riski değerlendirilir. İdrar yolu enfeksiyonlarını önlemek için düşük dozlarda antibiyotik tedavisi uygulanabilir.

Bazı hastalarda ameliyat uygulanırken bazı hastalarda da endoskopik tedavi uygulanabilir. Endoskopik yöntemle bir katater yardımıyla üreterin idrar yolunun iç kısmına bir madde enjekte edilerek, üreterin mesaneyle bağlantısı sıkılaştırılır ve idrarın geri kaçması önlenir.

Şiddetli vakalarda, diğer tedavi yöntemleri eksik olursa cerrahi müdahale gerekebilir. Bu cerrahi müdahalede üreter düzeltilebilir, daraltılabilir, yeniden şekillendirilebilir. Laparoskopik veya robotik cerrahi tedavi yöntemleri kullanılarak ameliyat gerçekleştirilebilir. Tedavinin yöntemi belirlenirken kişinin yaşı, hastalığın şiddeti, semptomlar, komplikasyonlar belirleyici bir görevdedir.

Vezikoüreteral Reflü Ameliyatı

Vezikoüreteral reflü ameliyatı, farklı yöntemler kullanılarak uygulanabilir. En yaygın olarak kullanılan yöntemde idrar borusu yani üreter, mesane içine daha doğru bir açıda yerleştirilir. İdrarın geri kaçması böylelikle engellenir. Genel anestezi ile yapılan bu yöntem açık ameliyat veya laparoskopik ameliyat ile gerçekleştirilebilir.

Başka bir yöntemde üreterin mesaneye bağlandığı noktada mevcut olan kas tabakasındaki kusur düzeltilir. Bu işlem idrarın geri kaçmasını önlemeye yardımcı olur. Böbrek reflüsü ameliyatı kararı, hastaya bağlı değişebilir. Ameliyatın riskleri ve olası komplikasyonlar için önceden hastaya bilgilendirme yapılır.

VUR Saptanan Çocukların Takibindeki Özellikler

Primer VUR'lu çocukların çoğunda VUR’un kendiliğinden gerilediği gözlemlenmiştir. 2 yaş altındaki çocuklarda teşhis edilen düşük dereceli, tek taraflı reflüsü olan çocuklarda düzelme olasılığı çok yüksektir.

Derece I ve II VUR'lu hastaların yaklaşık %70 ila 80'inde VUR beş yaşına kadar kendiliğinden iyileşir.

Derece III ve IV VUR'u olan çocuklar için spontan düzelme olasılığı, başvuru yaşına ve VUR'un tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı olduğuna bağlı olarak değişir. Tek taraflı VUR'lu küçük çocuklarda, beş yıl boyunca spontan rezolüsyon oranı yaklaşık % 60-70'tir. Buna karşılık, bilateral reflüsü olan daha büyük çocuklarda (5 ila 10 yaş arası) spontan düzelme oranı, beş yılda yaklaşık %10-20'dir.

Derece V – Spontan rezolüsyon nadirdir.